Richiesta di Ricovero

Prima di avviare la compilazione del modulo di richiesta di ricovero, La invitiamo a leggere con attenzione le seguenti indicazioni. ⚠️ Importante: Nessun salvataggio intermedio disponibile. Per garantire la massima sicurezza informatica e la totale tutela della privacy del paziente, i dati inseriti non vengono in alcun modo memorizzati sui nostri server fino al momento dell'invio definitivo. Di conseguenza: Non è possibile interrompere la compilazione per riprenderla in un secondo momento. Non è possibile salvare una bozza del modulo. L'aggiornamento o la chiusura accidentale della pagina comporterà la perdita totale delle informazioni inserite. Cosa preparare prima di iniziare Per evitare di dover interrompere la procedura, La preghiamo di assicurarsi di avere già a disposizione tutta la documentazione necessaria, in particolare:

1. DATI DEL PAZIENTE

Inserire i dati anagrafici del paziente
Residenza:

2. SERVIZIO INVIANTE

3. MEDICI REFERENTI

4. TUTELA, LEGALE E DATI SOCIO-SANITARI

5. INQUADRAMENTO DIAGNOSTICO E ANAMNESI

6. VALUTAZIONE CLINICO-COMPORTAMENTALE RISCHI

7. USO/ABUSO DI SOSTANZE O ALCOL

8. TERAPIA FARMACOLOGICA IN ATTO

Elenco completo Terapia Farmacologica in atto:

9. TERAPIE SOSTITUTIVE IN ATTO

Se compilati i campi soprastanti allegare prescrizione e inviare via mail RICHIESTA TRASFERIMENTO Metadone al S.T.D.P di Senigallia (stdp.senigallia.ast.an@sanita.marche.it) e alla Clinica (ufficioricoveri@villasilvia.com) nel momento in cui verrà comunicata la data del ricovero presso la nostra struttura. La Clinica accetta esclusivamente preparazioni monodose.
Documento

9. DOCUMENTAZIONE ALLEGATA E FIRME

Allegati Obbligatori:
Allegati Facoltativi
Richiesta compilata da:
Nome medico non ancora inserito

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Ricoveri

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